体温測定 手順 注意点 観察項目
バイタルサイン測定
体温測定 方法 部位
目的
①疾患の兆候として現れる熱を観察し患者さんの状態を把握するため。
②疾患の現在の状況やいままでの熱型の経過の流れを把握するため
必要物品 準備物品
体温計 必要時タオルやティッシュ アルコール綿(患者さんごとに使い分けていない場合)
手順 手技 方法
①患者さんに説明をする
②腋窩が湿潤していないか確認する。湿潤しているようであればティッシュまたはタオルで拭きとる
※汗により温度が低下するため
※腋窩クーリングしているときは反対側の腋窩で測定する
③腋窩の中央に体温計の先端をあてて腋窩線に対して45度の角度ではさむ
※幼児や肥満気味の方に対しては水平にちかい角度で体温計を挿入する
※気密性をしっかりとれるようにはさむ
④患者さんに肘をしっかりと側胸部につけるように説明する。
※自分でできない患者さんや極端に痩せている患者さんに対しては看護師がしっかりと腋が閉じれるように押さえて行う。
注意点 留意点
麻痺患者は健側で行う
運動直後は避ける
左右差がある場合があるのでなるべく同一部位で測定する
極端な異常値であった場合(34.0や40.0など)や前回測定値から大きく変わっている場合、再測定を行う。
クーリングを行っている方の腋窩では測定しない
観察項目 観察事項 観察ポイント
①何によるものの熱かアセスメントを行い、解熱剤を使用してよいのか、医師をコールするのかを判断する。
(腫瘍熱 膿瘍による熱 肺炎 ウィルス 術後の吸収熱 などなど)
※解熱剤を使用してしまうと熱型が分からなくなることや、その後の対応が遅れてしまうことあり
医師へコールする前の判断の材料として
①医師が何による熱なのかを把握しているか記録を探してみる。膿瘍によるもの・腫瘍熱・吸収熱など
②自分で発熱する要因を探してみる。CRP・膿瘍の有無・疾患によるもの肺炎の有無・手術後のドレーンの性状、ドレーンの閉塞などなど
③発熱時は前回測定値や今までの経過を見て熱型を観察する。
④特に今まで発熱がなく初回の発熱時(38.5℃または38.0℃以上の場合)は医師が発熱の有無を知っていないため、医師の指示を確認するようにする
⑤他のバイタルや脱水兆候・呼吸・悪寒・SPO2なども観察し判断する
熱型
熱型名 | 熱型 | 主な疾患 |
稽留熱 | 日内変動が1度以内の高熱が持続 | 重症肺炎 腸チフス極期 栗粒結核 |
弛張熱 | 日内変動が1度以上で37度以下まで下がらない熱型 敗血症 | ウイルス感染・種々の感染 悪性腫瘍 |
間欠熱 | 日内変動が1度以上で37度以下になる時期がある熱型 | マラリア発熱期 弛張熱と同じ疾患 |
波状熱・再発熱 | 発熱と熱がない時期を繰り返す熱型 ブルセラ症 | マラリア ホジキン病 胆道閉鎖による発熱 |
周期熱 | 発熱と熱がない時期が2・3日周期で規則的に繰り返す熱 | マラリア フェルティ症候群 |
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- 最終更新:2012-07-27 16:44:19