看護サマリーの書き方

看護サマリーの書き方 看護要約・看護サマリー記載方法 書式 看護サマリーとは 様式 病院


入院までの経過の看護要約・看護サマリーの書き方


基本は入院時に記載した内容を移す。
記載のポイントとしては
①西暦にて記載すること
②入院の目的が記載されていること(精査・加療・手術など)
③経過を長く書くのではなく簡潔に誰が見てもわかるように記載すること。(略語をなるべく省く)

看護サマリーの書き方

1)2001年〇月頃より自宅にて頸部腫脹自覚し〇月下旬近医受診し精査にて甲状腺がん指摘さ  れ〇月上旬に当院紹介され0月0日手術目的にて入院となる。
↓再入院
2)2001年〇月当院にて(他院にて)甲状腺全摘出施行。術後定期的に2003年〇月定期的に  当院外来通院。〇月〇日CTにて頸部リンパ節への再発認め、0月0日手術目的にて入院となる

3)化学療法(ケモ)などの再入院
・2010年00にて〇〇切除術施行。2011年4月より化学療法FP1~3クール施行。今回2011年10月0日化学療法FP4クール目的にて入院となる。


入院から退院までの看護要約・サマリーの書き方

①西暦にて記載すること
②治療の流れが簡潔に誰が見てもわかるように書かれていること(略語をなるべく省く)
③看護介入の記載があること

看護サマリーに慣れるまでのお勧めの書き方
①経過のみを追って書き完成させる。
②あとから看護計画#を立案した時期と経過を見合わせて看護介入を書く

記載方法
入院前・入院時のコメントを記載
入院前・入院時にどのような状態であったかを記載する
・入院前より疼痛に対しオキシコンチン100mg/dayにてコントロール行っていた

・入院時より頸部痛認め、適時鎮痛剤使用
・入院時より嘔気あり、適時制吐剤使用
・入院時より歩行時ふらつきあり付き添い歩行にて経過
・入院時より不安言動あり、頻回に訪室し不安の軽減に努めた

・入院時腹部症状なく経過(腹部の疾患)
→入院時より腹痛に対し鎮痛剤使用
・入院時JCSⅠ-1 対抗反射良好、麻痺なく経過(脳疾患の患者)


手術
2000年0月0日
①手術中の記載に関しては普段の手術より特別異常があった場合に記載
※例えば硫酸アトロピンやエフェドリンなどはあえて記載しないことが多い

00手術施行(術式)。手術中アレストにて手術中止し
00手術施行(術式)。手術中出血多量にてRCC00単位施行し
00手術施行(術式)。手術中再出血にて再度開腹(創部の場所による)止血術施行し

術後の記載
①ドレーン類は術式によるものであればあえて記載しないことが多い

00手術施行(術式)。術後問題なく経過し
00手術施行。術後疼痛に対し適時鎮痛剤使用し
00手術施行。術後血圧高値にて降圧剤持続投与行い
00手術施行。術後再出血にて開腹止血術施行
00手術施行。術後不穏行動認め、上肢抑制にて経過
00手術施行。術後疼痛増強し適時鎮痛剤使用、血圧高値にて降圧剤持続投与行う
00手術施行。術後左上下肢不全麻痺(MMT上肢0/0下肢0/0)出現し
など・・・。

手術後の経過
0月0日より食事開始(腹部手術)となるが腹部症状問題なく
0月0日より食事開始(頸部手術)となるが嚥下障害なく
0月0日より歩行開始となるも明らかな麻痺増強なく(脳手術など)

退院へ
0月0日経過良好にて退院となる。今後外来フォロー
0月0日00病院へ転院となる。
など

経過が長くなってしまうことにより看護サマリーが見にくくなってしまうことがある
例)
0月0日より食事開始となるも0月0日レントゲン上肺炎認め、絶飲食・補液・抗生剤管理となる。0月0日再度食事開始となるも0月0日発熱し0月0日より絶飲食。0月0日再度食事開始・・・・。0月0日嚥下透視行いなど
1ヶ月以上繰り返すような場合であれば
0月0日より食事開始となるも、発熱認めレントゲン施行し絶飲食補液・抗生剤管理となり、その後も食事開始により誤嚥性肺炎繰り返し、0月0日嚥下訓練施行し発熱なく・・・。
など
他にも
0月0日FP1クール施行し、0月0日より骨髄抑制にてGCSF投与。0月0日より好中球上昇にてGCSF終了。嘔気・嘔吐・・・。0月0日よりFP2クール施行0月0日より嘔吐みられ食事摂取困難にて補液開始。0月0日FP3クール施行。・・・・・。
上記もまとめて0月0日より0月0日FP1クール、0月0日より0月0日FP2クール、0月0日より0月0日FP3クール、施行し化学療法中、嘔吐にて適時補液にて対処、骨髄抑制に対し適時GCSFにて対処行い、0月0日退院となるなど・・・。

入院時から退院時でADLの変更があった場合
例)脳腫瘍として入院時左不全麻痺にてふらつき軽度みられるも付き添い歩行にて経過・・・・・00手術施行。術後より左麻痺増強見られMMT1/5程度にて経過・・・・。0月0日現在MMT上・下肢3/5程度であり、一部介助にて車いす乗車、付き添い歩行を行い転倒なく経過し経過良好にて退院となる。
または
例)脳腫瘍として入院時左不全麻痺にてふらつき軽度みられるも付き添い歩行にて経過・・・・・00手術施行。術後より左麻痺増強見られMMT1/5程度にて経過・・・・。0月0日現在MMT上・下肢3/5程度であり、一部介助にて車いす乗車、付き添い歩行を行い転倒なく経過しておりリハビリ目的にて00病院転院となる。

その他欄(があれば)の看護サマリーの書き方

①ドレーン類の記載
・IVH16G14cm固定 (2000年0月0日挿入)
転院時 現在ヘパリンクランプ中

・尿道バルンカテーテル14Fr挿入中 (2000年0月0日挿入)
転院時 0時から14時排液1000cc尿混濁なし (1500ml/day程度流出あり)

・ストーマ(コロストミー・イレオストミーなど)指導にて自己管理
装具 0000 交換頻度0000 

PTCD挿入中 0Fr (2000年0月0日挿入)
転院時 0時から14時排液200cc胆汁様排液(400ml/day程度流出あり)

膀胱ろう挿入中 0Fr (2000年0月0日挿入)
転院時 排液量 普段00CC/day程度流出ありと記載

PEG 0Frイディアルボタン式 (2000年0月0日挿入)
①自己管理指導にて自己管理 
②自己管理指導行えず、看護師管理

自分の病院について記載
〇〇病院 00階 〇〇病棟 担当看護師 00
なにかございましたら下記まで連絡ください
TEL00-0000-0000 


看護介入の書き方について
経過に合わせての看護サマリーの書き方(看護介入)
・入院時手術に対し不安言動きかれており、#1立案し訴えを傾聴し不安の軽減に努めた。(or不安を表出することが出来た。)
・入院時ふらつき著名にて経過しており、#1立案し付き添い歩行を行い転倒防止に努めた(or入院後転倒なく経過)

・手術後疼痛増強みられ適時鎮痛剤使用#0立案し疼痛の軽減に努めた。
・手術後自力体交困難であり#0立案し適時体交・徐圧マットを使用しじょくそう予防に努め所くそうなく経過。

看護介入に関して
#0を立案しどのような介入をしてどうなったかまで記載できると理想

例)腹部手術入院として
入院前より既往に脳梗塞あり左不全麻痺あり、入院時腹部症状問題なく0月0日00手術施行。術後疼痛に対し適時鎮痛剤使用。0月0日より食事摂取開始となるも腹部症状問題なく経過し0月0日経過良好にて退院となる。
例)
入院前より既往の脳梗塞により左不全麻痺ありふらつき著名であるが歩行可能であるため#1立案し適時付き添い歩行を行い転倒なく経過。入院時腹部症状問題なく経過していたが、手術に対する不安あり#2立案し訴えを傾聴することにより不安を表出出来ていた。0月0日00手術施行。手術後創部疼痛増強みられ適時鎮痛剤使用していたため#3立案し疼痛の軽減に努めた。0月0日より食事摂取開始となるも腹部症状問題なく経過し0月0日経過良好にて退院となる。今後は外来にてフォロー。

#1 00によって示される00に関連した不安   解決
#2 00に関連した転倒のリスク状態       解決
#3 00によって示される00に関連した急性疼痛 解決
(上記例はNANDA看護診断にて記載)

継続となる看護診断においては施行していたプラン内容を記載する。

一言・・・。
※通常の看護サマリーはコンパクトになるべく5行程度にまとめ読みやすくする(要約をする)※さらに転院以外は自分の部署での出来事であり次回の入院の時に見ることがある程度であるため、時間をかけずに作成することが多い(理由として入退院が激しいところでは1人の看護師が1カ月に数十枚記載することになるため、時間をかけられない。)
※転院時に記載するサマリーをだれがみてもわかりやすく記載することが重要だと思います。※さらに退院時サマリーではなく自分の病院内でのスライド(病棟移動)に関してのサマリーについては通常の手術であってもドレーンがいつから酸素がいつからなど細かく記載し、その疾患の経過の流れが分かるように記載してあげると親切かと思います。ただし退院・転院時には、その途中経過は省いた方が、経過として見やすくなります。基本の手術の流れのドレーンがはいっていつ抜けて翌日酸素・NGoffしてなどは手術3・4目以降(ドレーン酸素などオフになってからの)の病棟間のサマリーであれば病棟間の移動でも必要ないとおもいますが・・・必要時は記録参照でいつ抜けたかわかるので。


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  • 最終更新:2012-08-01 17:58:13

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