意識レベル確認方法
意識レベルの確認+意識障害発生時の看護 対処 対応
JCSとGCSについて
目的
①意識レベルの把握
JCSは日本で広く普及 GCSは世界で広く普及
JCS(ジャパンコーマスケール)は日本だけで使われており、簡便でわかりやすいため広く普及しているが
JCSⅢレベルで覚醒していない患者であっても手足が動いている状態など把握は難しい。(簡便であるため)
GCSは世界で使用されているが、日本では簡便でなく広く普及していない
点数が低い方が意識が悪くなる評価方法で、意識がなくても体を動かせているなど細かい評価が出来る
JCS(ジャパンコーマスケール)
覚醒している | Ⅰ |
意識清明 | 0 |
見当識は保たれているが意識清明ではない | 1 |
見当識障害がある | 2 |
自分の名前・生年月日が言えない | 3 |
刺激に応じて一時的に覚醒する | Ⅱ |
普通の呼びかけで開眼する | 10 |
大声で呼びかけたり、強く揺するなどで開眼する | 20 |
痛み刺激を加えつつ、呼びかけを続けると辛うじて開眼する | 30 |
刺激しても覚醒しない | Ⅲ |
痛みに対して払いのける動作をする | 100 |
痛み刺激で手足を動かしたり、顔をしかめたりする | 200 |
痛み刺激に対し全く反応しない | 300 |
GCS(グラスコーマスケール)
開眼機能(Eye opening) | E |
自発的に、またはふつうの呼びかけで開眼 | 4 |
強く呼びかけると開眼 | 3 |
痛み刺激で開眼 | 2 |
痛み刺激でも開眼しない | 1 |
言語機能(Verbal response) | V |
見当識が保たれている | 5 |
会話は成立するが見当識が混乱 | 4 |
発語はみられるが会話は成立しない | 3 |
意味のない発声 | 2 |
発語みられず | 1 |
運動機能(Moter response) | M |
命令に従って四肢を動かす | 6 |
痛み刺激に対して手で払いのける | 5 |
指への痛み刺激に対して四肢を引っ込める | 4 |
痛み刺激に対して緩徐な屈曲運動 | 3 |
痛み刺激に対して緩徐な伸展運動 | 2 |
運動みられず | 1 |
セデーション時の意識レベル評価
ラムゼイスコア
レベル1 | 不安が強い、興奮している、またはそわそわして落ち着きがない |
レベル2 | 患者は目覚めており、診療に協力的、オリエンテーション*良好、落ち着きがある。 *自分のおかれている時間的、空間的、人間関係的状況の理解 |
レベル3 | 患者は一応目覚めているが、指示に対してのみ応答する程度である |
レベル4 | 患者は眠っているが、眉間を軽く大声での呼びかけに、すばやく反応する |
レベル5 | 患者は眠っており、眉間を軽く大声での呼びかけに、ゆっくりと反応する |
レベル6 | 患者は眠っており、眉間を軽く大声での呼びかけに反応しない |
ラムゼイスコアの目的
①覚醒レベルを適正にコントロールすること
②過剰な鎮静をかけないこと
③不十分な鎮静を回避できること(自己抜去など)
意識レベル低下時の看護
・意識レベルを確認する上で上記スコアだけではなく他の症状も合わせて行う
・症状の観察と共に原因疾患の特定を行う
・救命処置を施す
観察ポイント
①瞳孔径・対光反射の評価
脳幹からの信号として眼球の動きは重要で生命に危険が及んでいる警報として重要。
瞳孔:3mmから4mmが正常(老化により小さくなる)
2mm以下 縮瞳
5mm以上 散瞳
(左右0.5mm9以上の差があれば瞳孔不同(アニソコ)
瞳孔不同・縮瞳=頭蓋内圧亢進・深こん睡・脳幹部障害
散瞳 =中脳障害・心停止・脳へリニアなど
縮瞳 =両側の縮瞳は橋出血を疑う
対光反射 光を当てて左右の反射があるかを見ていく
対光反射あり
対光反射遅鈍
対光反射なし
対光反射がない場合または遅鈍場合は中脳障害が考えれられる。
②麻痺の有無や肢位異常
四肢伸展=除脳硬直 =中脳・橋が障害
上肢を屈曲・下肢を伸展、内転=除費皮質硬直=大脳の広範囲の障害
上下肢のうち一肢の麻痺=単麻痺=脳腫瘍・脳出血
片麻痺=単麻痺より広範囲な脳出血・脳腫瘍
四肢麻痺=脳幹部障害・頚椎障害
②呼吸状態の観察
舌根沈下はないか、嘔吐による誤嚥の有無など気道が確保されているかをチェックする
または呼吸のパターンをチェックする
チェーンストークス呼吸・失調性呼吸など脳の異常による呼吸の異常をチェックする
意識障害をもたらす呼吸器系疾患=気管支喘息・慢性閉塞性肺疾患
③脈拍の観察
徐脈やリズム不正の有無をチェック
心筋梗塞や脳梗塞によるリズム不正や脳圧亢進による徐脈などを観察する
意識要害をもたらす循環器疾患=心不全・アダムスーストークス症候群・急性心筋梗塞
④血圧
血圧の変動をチェックする
急激な低下:心筋梗塞・吐血・下血・出血によるショック・糖尿病性こん睡・敗血症・その他ショック状態など
急激な上昇:高血圧性脳出血・くも膜下出血・高血圧性脳症など
⑤体温のチェック
発熱の有無:髄膜炎や脳炎・脳出血の可能性
⑥皮膚の状態
チアノーゼの有無や発汗・皮膚温など
ショック状態のチェックのため
⑦その他
全身状態 代謝異常 外傷の有無のチェックや既往歴の有無(てんかん・脳梗塞・心筋梗塞など)
意識障害をもたらす疾患:低血糖 糖尿病性昏睡 肝性昏睡 尿毒症性昏睡 急性アルコール中毒 電解質異常Na・Ca 乳酸アシドーシス 薬物中毒 頭部外傷など
意識障害時の対応
・緊急検査の介助
・救命処置(救急カートの準備など「急変時の対応」参照)
・家族への連絡や緊急手術の準備
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- 最終更新:2012-07-31 14:00:59